La sociedad debe cambiar la visión del cáncer, al menos del mamario, porque hoy en día una gran proporción de casos ya no equivalen a una muerte segura”. Así lo afirma Ana Lluch, jefa de hematología y oncología del hospital Clínico de València y única catedrática de Oncología en España. Subraya que “en diez años aproximadamente, se ha pasado de una curación del cáncer de mama del 67-70% al 80-90%, uno de los porcentajes más elevados entre todos los tipos de cáncer –ojalá en todos pudiéramos decir igual–, gracias a que ha habido avances muy importantes”.
Una de las últimas novedades es que hay pacientes, con determinados tumores, que se pueden ahorrar la quimioterapia; una terapia hormonal es igual de eficaz
Esos avances van por una doble vía. Por un lado, “las mujeres son más proactivas –apunta Lluch–, están mas concienciadas de la necesidad del diagnóstico temprano, por lo que participan cada vez más en los programas de cribaje (desde 1990 en que se creó el primero en Navarra se han extendido por toda España entre mujeres a partir de los 50 años), lo que hace que veamos más tumores (el 75% u 80%) localizados, pequeños y en fases iniciales”. “Las mamografías han resultado muy eficaces. No estamos sobrediagnosticando, sino viendo tumores más pequeños y localizados”, recalca la oncóloga valenciana. “La mayoría de los casos se detectan en la fase del tumor en que hay más posibilidades de curación”, corrobora Cristina Saura, jefa de la unidad de cáncer de mama en el hospital barcelonés Vall d’Hebron e investigadora principal de esta enfermedad del VHIO.
El otro aspecto decisivo es que, fruto del gran esfuerzo investigador, se ha profundizado en la biología molecular y el genoma para crear fármacos que amplían la curación y, cuando esta no es posible, cuando hay metástasis, alargan años la vida (y en buenas condiciones) de las pacientes.
Aún hay muchos aspectos pendientes de investigar, pero Lluch destaca que “sabemos mucho mejor que nunca cómo tratar a cada paciente”. Porque hoy, en un sistema sanitario como el nuestro, cuando a una paciente se le diagnostica un tumor de mama, detrás del diagnóstico hay un equipo de médicos de distintas especialidades que analiza el tumor y la mejor manera de abordarlo, ya que cada día hay más opciones de tratamiento.
El primer paso del análisis es hoy un estudio molecular del tumor, para precisar sus características. “En la actualidad, no se debería tratar ya a una paciente sin ser antes clasificado su tumor en uno de los distintos grupos”, afirma Saura. “El diagnóstico se ha convertido casi en lo más importante porque de él depende dar el mejor tratamiento en cada caso”, coincide Lluch. “Todas las pacientes deben tener acceso a estos diagnósticos mediante biología molecular”, insiste.
“En cáncer de mama no estoy segura de que la inmunoterapia vaya a ser la revolución que se ha dicho para todas las pacientes”, señala la oncóloga Cristina Saura
Y explica que si un hospital pequeño no puede prestar esta atención, el sistema sanitario dispone de redes para que otro centro mayor lo haga. Es cierto que algunos nuevos tratamientos todavía se administran sólo a enfermas con determinados casos de cáncer porque están en ensayo, pero, normalmente, los mismos oncólogos derivan a una paciente si creen que puede beneficiarse de un estudio que hace otro centro. “Estoy convencida de que se hacen tratamientos estándar correctos en todos los centros; no me imagino hoy en España a una paciente con un tumor HER2 positivo siendo tratada sin que se le ofrezca el fármaco pertuzumab, si este está indicado. A partir de aquí, hay hospitales donde hacemos más estudios clínicos como en el campus Vall d’Hebron, por ejemplo, donde nos llegan pacientes de otros centros para recibir fármacos que están aún en fase de desarrollo”, indica Saura. En España hay muchos tratamientos de cáncer de mama aprobados. “Los oncólogos –añade– luchamos mucho para que se aprueben y estén disponibles en todos los hospitales”.
La clasificación molecular de los tumores hace que, desde hace años, los oncólogos ya no hablen de cáncer de mama en general o sólo del estadio de desarrollo en que está. Se definen tres tipos de tumores de mama: luminales, del que hay dos subtipos y que es el más frecuente; HER2 positivos, que expresan de manera más intensa la proteína de tal nombre, y triple negativos o basales, que es el tipo que tiene hoy peor pronóstico porque carece de medicamentos específicos.
Normalmente, cuando se diagnostica un tumor, se extirpa mediante cirugía (a veces, antes se reduce) y se trata para evitar recaídas. La investigación de los últimos años ha permitido ir más allá de la quimioterapia convencional. Por ejemplo, los tumores HER2 antes tenían muy mal pronóstico, pero ha mejorado mucho su tratamiento, que combina la quimio con unos fármacos biológicos llamados anticuerpos monoclonales (el Herceptin o trastuzumab y el pertuzumab).
La gran novedad de los últimos años es que se ha podido comprobar en estudios internacionales que hay mujeres con determinado tipo de tumor luminal que no precisan quimioterapia (que es intravenosa), sino que resulta igual o más eficaz un tratamiento oral con unos fármacos llamados inhibidores de ciclina (que paran el ciclo celular del tumor) combinado con tratamiento hormonal, consistente en una o varias pastillas al día con efectos secundarios menores.
El susto inicial persiste, pero las pacientes también van afrontando de manera distinta el cáncer, asegura la oncóloga valenciana Ana Lluch
Y los últimos ensayos (se espera que se presenten los estudios realizados en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica que se celebrará dentro de unos días en Munich) apuntan muy buenos resultados en el uso de la inmunoterapia contra los tumores triple negativo en fase de metástasis.
La inmunoterapia (estimulación de defensas celulares), en los últimos años, se ha presentado como la gran revolución en el tratamiento del cáncer (ha recibido el Nobel de Medicina de este año). Se dice que puede cambiar paradigmas. De momento, en España, sólo se aplica a pacientes de cáncer de mama en unos pocos ensayos. Aún hay mucho camino por recorrer. Se ha visto, por ejemplo, que si se calientan los tumores (con combinaciones de medicamentos), la inmunoterapia podría funcionar mejor en tumores como los luminales. Cristina Saura, sin embargo, se muestra cautelosa ante las expectativas que genera: “En cáncer de mama no estoy segura de que la inmunoterapia vaya a ser la revolución que se ha dicho para todas las pacientes, en otros tipos sin duda lo es, contra el melanoma, por ejemplo. Eso sí, estamos esperanzados con la mejora que pueda suponer contra los tumores triple negativos”.
Las nuevas terapias, a veces combinación de varias, logran aumentar “la respuesta patológica completa”, que quiere decir que no quede nada de enfermedad tras la cirugía y el tratamiento. Esta respuesta es básica: cuanto más completa, menos riesgo de recaídas a corto y largo plazo.
Porque el gran desafío es la metástasis, cuando el tumor se disemina. “El reto de futuro es que nos gustaría conseguir que ninguna paciente llegara a metástasis, que todos los tumores se pudieran detectar en fase curable y evitar recaídas porque cuando se da la metástasis, aunque haya buenos medicamentos y nuevos prometedores, hablamos sólo de alargar supervivencia y a lo que aspiramos es a curar el cáncer”, afirma Saura.
En la actualidad, más del 80% de los tumores de mama que se tratan son localizados y la mayoría se curan. Si hay una recaída, en un 20% de casos son nuevos tumores localizados (curables), pero lo frecuente si hay recaída es que sea en forma de metástasis. En un hospital como Vall d’Hebron, de los que ven más pacientes con cáncer de mama en España, atienden unas 700 nuevas pacientes al año; el 90%-95% tiene un tumor localizado y sólo al 5%-10% se las diagnostica con enfermedad avanzada (metástasis), detalla la oncóloga. Estas últimas mujeres o han ido al médico tarde o padecen un tumor muy agresivo que ha crecido y se ha diseminado muy rápido.
Aun así, en los últimos años, también para los casos de metástasis se multiplican los tratamientos. Para los tumores luminales, los inhibidores de ciclina (palbociclib y ribociclib) combinados con tratamiento hormonal se ha visto que son una terapia que alarga el tiempo en la progresión de la enfermedad unos diez meses si se da recién diagnosticada la metástasis. Son fármacos que, al no administrarse por vía endovenosa, no requieren ir al hospital tan a menudo y, por ejemplo, no provocan caída del pelo como la quimio. Contra la metástasis en los tumores HER2, se ensayan unos fármacos llamados inmunoconjugados (similares al TD-M1 ya aprobado), y contra los triple negativos, la inmunoterapia.
La prueba de nuevos medicamentos es constante y gracias a esta investigación aumenta la curación, aunque los casos de cáncer se incrementen cada año. Además, al aumentar la supervivencia, los estudios se han podido adentrar en los mecanismos de resistencia del paciente al cáncer y de los tumores a los tratamientos. También se ha avanzado en el cáncer hereditario: las mutaciones BRCA1 y 2, la más conocida de las alteraciones genéticas (hereditarias) asociadas al cáncer de mama se ligan a un 5%-10% de tumores. Para estas pacientes se ha estudiado un fármaco específico (olaparilb), aún no comercializado, pero que lo será pronto. Mastectomías (extirpación de toda la mama) preventivas en estas pacientes con mayor riesgo de sufrir cáncer se hacen pocas en España, pero es un tema que se discute específicamente con estas pacientes como estrategia de prevención.
Otro aspecto poco conocido (porque afortunadamente es poco frecuente) pero en el que también se progresa es el cáncer en embarazadas: hasta hace unos años, la única opción que se les ofrecía era interrumpir el embarazo, pero Saura indica que, en muchos casos, no es necesario, se puede seguir la gestación y tratar el cáncer.
La quimioterapia, más inespecífica, con más efectos secundarios que los nuevos tratamientos, tiene detractores (incluso hay pacientes que se resisten a recibirla), pero sigue siendo necesaria en muchos casos. También se innova; por ejemplo, hay un fármaco procedente de un alga. “Y sabemos usarla mejor, lo que repercute en menos náuseas y malestares”, dice Ana Lluch. “Pero no podemos prescindir de ella, los oncólogos somos conscientes de que mata las células de manera más indiscriminada que los nuevos tratamientos y eso provoca sus efectos secundarios –precisa la oncóloga de Vall d’Hebron–, por eso trabajamos para matar células cancerígenas de forma más dirigida; aun así, la quimio es básica”.
Lo mismo ocurre con las mamografías, igualmente denostadas por muchos. Aunque se prueba la biopsia líquida para detectar el ADN del tumor en un análisis de sangre y clasificarlo a partir de unos marcadores, no se plantea todavía como sustituta de la que es la forma de diagnóstico más común. “Quizás en el futuro, cuando se pueda observar cantidades de ADN del tumor más minúsculas en la sangre, se podrá detectar antes de que lo muestre la mamografía, pero hoy por hoy no”, asegura Saura.
Tampoco hay alternativa a la cirugía para extirpar los tumores, que se aplica mayoritariamente, aunque en un futuro seguramente aumente el número de casos en que no se requiera. Las oncólogas explican que hay casos en que se establece una discusión con la paciente porque en las pruebas tras el tratamiento para reducir el tumor no se ve nada, pero los médicos defienden operar para eliminar cualquier riesgo de recaída. La cirugía ya es lo más conservadora posible, se extirpa lo mínimo y si se puede, se hace reconstrucción mamaria inmediata.
No sólo aumentan los tratamientos contra el cáncer, también el papel de las pacientes. Cada vez se las hace participar más en la toma de decisiones y en el manejo de la enfermedad, según las oncólogas. La atención hospitalaria cuida más (aunque aún queda mucho por mejorar) aspectos que los médicos antes obviaban, pero que para la enferma son también muy importantes, como el apoyo psicológico y el acompañamiento –el cáncer impacta psicológicamente, en la vida laboral de las mujeres, en sus relaciones, sus familiares–, la imagen corporal, el manejo de determinados efectos secundarios de las terapias…
“Hace unos años el esfuerzo se concentraba en intentar que las pacientes no murieran; la mejora de las tasas de supervivencia permite que se aborden también estos aspectos”, explica Saura. Tanto ella como Lluch tienen contacto por WhatsApp con algunas pacientes, algo impensable hace unos años. Saura muestra unas fotos que le ha enviado una, que llegó de otro centro para participar en dos ensayos de los muchos que hace el Vall d’Hebron Instituto de Oncología para el desarrollo de nuevas terapias. La mujer recayó del cáncer y sufre metástasis, pero ahí está, disfrutando de la playa con su familia.
“Las pacientes van afrontando de manera distinta el cáncer –afirma Lluch–. El susto inicial persiste, pero cuando se les explican bien las opciones de tratamiento, el pronóstico..., lo enfrentan de otra manera. Yo abogo por erradicar cáncer como palabra maldita”.
Los tipos de TUMORES MAMARIOS
Luminales
75-80%
• Hay dos subtipos, A y B. El nombre es por una técnica analítica. También llamados receptores hormonales positivos porque expresan receptores celulares de estrógeno o progesterona. Su crecimiento va ligado a una dependencia hormonal.
• Suelen tener buen pronóstico. Algunos tipo B tienen un crecimiento rápido y agresivo.
• Un 60% se combaten con tratamiento hormonal y en algunos ya no se da quimio.
• En fase metástasis: se usa una nueva familia de medicamentos, los inhibidores de ciclina (palbociclib y ribociclib), pastillas que se combinan con tratamiento hormonal.
HER2 positivos
12-15%
• En su superficie hay unos receptores de la proteína HER2 que están sobreexpresados, de ahí el nombre.
• Se tratan con quimioterapia más medicamentos que bloquean los receptores de HER2: el anticuerpo monoclonal contra HER2 trastuzumab (o Herceptin), lanzado en el 2000 y del que este verano ya han salido biosimilares (más baratos). En tumores de más de 2 cm, con ganglios inflamados en la axila o en metástasis se aplica un segundo anticuerpo, pertuzumab.
• Metástasis: hay un nuevo tipo de fármaco, los inmunoconjugados como TD-M1 y varios en desarrollo.
Triple negativos
<10%
• Son tumores que no expresan receptores de estrógeno ni de progesterona ni HER2, los tres marcadores más comunes que se analizan, de ahí el nombre.
• Es el tipo de tumor que, en la actualidad, tiene peor pronóstico dada la falta de medicamentos específicos.
• Este tipo de tumores se tratan con quimioterapia convencional, aunque ya se están desarrollando medicamentos inmunoconjugados específicos para este grupo, así como también se ensaya en ellos la inmunoterapia, parece, según los primeros estudios presentados, que con buenos resultados.